Tulburarile nevrotice la copii si adolescenti



answear.ro

Tulburarile nevrotice sunt determinate de situatii psihotraumatizante ce nu pot fi rezolvate prin mobilizarea mijloacelor psihologice de compensare ale individului (la copil, bagatelizeaza situatia, se identifica cu un personaj care ar putea sa o rezolve, refuza sa se integreze in ea, etc.).

Factorul psihotraumatizant poate avea intensitate mica sau medie, dar durata lunga de actiune in nevroze; poate avea intensitate mare, catastrofala, instalare brusca, determinand schimbarea stereotipului de viata (decesul cuiva apropiat, incendiu, cutremur, etc.) in reactii psihogene; sau poate fi un conflict cu specificitate individuala, pe care individul il poarta cu el, rusinandu-se, asteptand dureros remarcile negative ale celor din anturaj, in tulburarea prevalenta de personalitate.

Pe langa factorul determinant (conflict), la producerea suferintei pot contribui o serie de factori favorizanti (educatie neadecvata, efort fizic si intelectual exagerat, subalimentatia, insomnia, suferinte somatice sau perinatale sechelare ale sistemului nervos), sau predispozanti (dezechilibre neurovegetative, introversia, timiditatea, anxietatea constitutionala, alte predispozitii organice locale), (V. Ghiran, 1998).

Tulburari nevrotice la copil sunt considerate, la varste mici, simple dereglari ale regimului zilnic de viata (insomnie, anorexie simpla, neliniste, refuzul jocului), daca apar monosimptomatic, ca expresie a unei stari de conflictualitate din mediu si se remit odata cu aceasta.

Deprinderile nevrotice, atat de frecvent intalnite la copii (dar si la adulti), sunt expresia tensiunii intrapsihice negative de care individul incearca in maniera inconstienta sa se elibereze prin declansare de durere (tricotilomania, bruxismul, muscarea buzelor, a limbii), sau prin declansare de placere (sugerea policelui, leganatul, ipsatia).

Tulburarile nevrotice propriu-zise sunt variabile in functie de varsta la care se instaleaza. La prescolar predomina forme mai putin elaborate (spasmul hohotului de plans, crizele de furie, pavorul nocturn, automatismul ambulator nocturn, crizele functionale histeriforme). La scolarul mic predomina tulburarile de somatizare, boala ticurilor, balbismul, enurezisul, encoprezisul, manifestarile anxioase. La puber si adolescent tulburarile nevrotice se suprapun, in mare masura peste cele intalnite la adult.

Ipsatia apare la copilul neglijat cu varsta de 1-3 ani. Cel mai frecvent la adormire, dar si in conditii de plictiseala, apar manifestari critice neepileptice caracterizate prin incrucisarea membrelor, incordare generala, tulburari vegetative intense, pana la paroxism, agitatie, plans daca se deranjeaza copilul in momentele respective.

Se impun totdeauna investigatii suplimentare pentru excluderea epilepsiei (ca si in spasmul hohotului de plans), sau al unui factor iritativ local (electroencefalograma, examen coproparazitologic, ginecologic, urocultura). Tratamentul vizeaza corectarea mediului in care traieste copilul, cu stimulare corespunzatoare, distragerea atentiei prin joc, eventual administrarea unor doze mici de Tioridazin sau Diazepam.

Spasmul hohotului de plans imbraca tot aspectul unor manifestari critice cu hipotonie, privire plafonata, cianoza, declansate numai atunci cand copilul plange.

Boala ticurilor, afecteaza un procentaj de 5-7 la suta din populatia infantila, fiind de doua ori mai frecventa la baieti decat la fete. Varsta cea mai afectata este cea cuprinsa intre 4 -7 ani si intre 13 -15 ani, corespunzatoare solicitarilor maxime scolare, adaptative, suprapunandu-se peste perioadele de dezechilibru fiziologic. Cea mai frecventa localizare vizeaza extremitatea superioara a corpului.dEpurtat.ro

Ticurile sunt descarcari motorii rapide, recurente, neadecvate situatiei, irezistibile (dar care pot fi controlate voluntar scurte perioade de timp), neritmice, implicand grupe musculare circumscrise sau productiuni verbale, cu debut brusc si fara un scop aparent, care dispar in somn. Se accentueaza la emotii, atunci cand se atrage atentia asupra lor sau cand copilul se concentreaza in directia unei activitati (televizor, joc de sah).

Localizarea este variabila; clipitul este cel mai frecvent, momentul declansator fiind, de regula, o conjunctivita pentru ca, ulterior, aceasta miscare de aparare sa se transforme intr-o modalitate de descarcare a starii de tensiune negative.

Ticuri motorii mai frecvent intalnite, in afara de clipit, sunt miscarile de afirmatie si negatie la nivelul extremitatii cefalice, ridicarea umerilor, miscari de pronatie-supinatie la nivelul mainilor, grimase faciale.

Ticurile vocale au intensitate variabila, de la tuse, tragerea nasului, oftat, dresul vocii, murmuratul, inspiratul sau expiratul fortat de aer pe nas, strigate, emisie de sunete, pana la repetarea unor cuvinte obscene (coprolalie), repetarea propriilor sunete sau cuvinte (paralalia), repetarea ultimului cuvant sau sunet rostit de o alta persoana (ecolalia).

Alte ticuri includ ecokinezia, ecopraxia (imitarea miscarilor unor persoane din anturaj). Constituie o forma de nevroza monosimptomatica a scolarului mic. Factorul declansator il constituie o stare de conflictualitate actuala (scolara, familiala), dar apare, de regula la copii cu structuri de personalitate cu note anancaste (indoieli, nesiguranta, tendinta spre ruminatii, inclinat spre ideatie, nonactivare, introversie), in istoria carora exista, adesea, suferinte perinatale, prematuritate, icter neonatal prelungit cu afectarea nucleilor bazali si disfunctie in sistemul extrapiramidal.

In unele situatii mecanismul de producere al ticurilor este recunoscut a fi cel de imitatie a unor gesturi sau miscari; tulburarile astfel fixate nu mai pot fi cu usurinta indepartate in ciuda pedepselor parintilor, ironiilor colegilor si dorintei copilului. In acest fel, la inceput simple deprinderi, ticurile s-au transformat in tulburare nevrotica la aparitia anxietatii si a trairii traumatizante a defectului. Alte consideratii etiologice vizeaza un determinism genetic al bolii (Child &Psychiatry & Human Development, 1997), fiind vorba de un mecanism poligenic care implica genele neurotransmitatorilor (dopamina, serotonina, s.a.), transmise de la ambii parinti.

Exista o forma organica a bolii ticurilor (in care componenta organica este doar un factor adjuvant), o forma psihogena pura si o forma mixta, in care, pe langa componenta musculara (de contractie), se asociaza si o patologie de anxietate generalizata, frica de a se repeta (centrare obsesiva pe fenomen cu imposibilitatea de a controla), si fenomene de epuizare.

Ticurile simple sunt localizate la un singur grup muscular, iar cele complexe, cuprind mai multe grupuri musculare.

Sistemul de clasificare ICD-10, recunoaste urmatoarele entitati: tulburarea tranzitorie a ticului (durata sub 12 luni, aparitie in jurul varstei de 5 ani), tulburarea cronica a ticului motor sau vocal (durata peste un an), tulburarea combinata a ticului de tip vocal si motor multiplu-sindromul Gilles de la Tourette (ticuri motorii multiple si unul sau mai multe ticuri vocale, pana la fraze obscene, ecopraxie gestuala si copropraxie, cu agravare in adolescenta si persistenta in viata adulta.

Tratamentul se face, in primul rand prin psihoterapie comportamentala si de relaxare, fizio, kinetoterapie, gimnastica. Nu se atrage niciodata copilului atentia asupra defectului. Nu sunt indicate alimentele excitante deoarece cresc anxietatea (Cola, ciocolata, cacao), nici activitatile care cer concentrare atentionala (televizor, sah, calculator).

Se recomanda, in schimb, plimbari in aer liber, activitati sportive, mai ales sport de echipa. Tratamentul este individualizat, pornind de la gradul deficitului functional, asocierea ticurilor, comorbiditatii, capacitatile interne si externe de ajutor si de gradul de copiere a unor comportamente. El nu tinteste doar ticul ca simptom, ci si bolile asociate, fara a pierde din vedere istoria naturala a bolii, capacitatile adaptative ale copilului, relatii interpersonale, controlul impulsurilor, suportul social si familial.

Balbismul (balbaiala) este o tulburare functionala motorie care are la baza dissinergia musculaturii care participa la actul vorbirii si al respiratiei. Frecventa tulburarii in populatia infantila este de 0,5-5 la suta, fiind mai frecventa la baieti. Pe langa factorul psihotraumatizant, in etiopatogenia acestei tulburari sunt recunoscuti o serie de factori favorizanti (suferinta perinatala, incompatibilitate Rh, prematuritate, debilitate in sistemul extrapiramidal, epuizare, boli somatice) si predispozanti (debilitate motorie-fonatorie si trasaturi de personalitate pe model anxios, obsesiv, anancast).

Pacientul se opreste blocat in fata cuvantului (balbism tonic), repeta sacadat primele silabe (balbism clonic), depasind cu greu anumite cuvinte. Cea mai frecventa forma de balbism este cea tonico-clonica (mixta). Tulburarea de vorbire se accentueaza atunci cand copilul vorbeste in public, cand i se atrage atentia asupra defectului, cand lumina este puternica, cand vorbeste cu necunoscuti, la emotii. Este mai putin intensa cand copilul vorbeste cu persoane cunoscute, intr-o atmosfera familiala, linistita, in semiintuneric. Dispare cand canta sau recita o poezie pe care o stie foarte bine.

Pe langa tulburarea de vorbire apare si tulburarea de respiratie evidenta numai in timpul elocutiunii. Se adauga tulburarea de tonalitate, cu pronuntarea exploziva a cuvintelor. Apar miscari ample, gesturi largi, de compensare a deficitului din exprimare (sincinezii), incarcatura vegetativa intensa (transpiratii, eritem).

Enurezis

In literatura de specialitate exista numeroase definitii ale enurezisului. Cei mai multi autori il definesc ca fiind o “tulburare caracterizata printr-o mictiune involuntara, diurna si nocturna, anormala tinand seama de varsta mentala a copilului si care nu este legata de controlul vezical de origine neurologica, crizelor epileptice, sau de o anomalie organica a tractului urinar’’ (CIM 10).

Se considera “normal” ca nou –nascutul, sugarul, copilul mic pana la 4 -5 ani sa aiba “in mod fiziologic’’ pierderi de urina nocturne sau diurne, date de imaturitatea in dezvoltarea sistemului nervos care, pe parcurs, se corecteaza si se instaleaza controlul voluntar al mictiunii (Rutter, 1982). Este “enuretic” copilul care pierde urina in somn dupa varsta de 5 –6 ani, sau care prezinta mictiuni involuntare in timpul zilei (in D S M  IV, care cuprinde punctul de vedere oficial S.U.A., psihiatrii americani considera varsta limita de instalare a controlului sfincterian urinar de 5 ani la fetite si 6 ani la baieti).

Dobandirea controlului voluntar al eliminarii urinei este un proces complex, caruia Muellner (1960) ii descrie patru etape: constientizarea senzatiei de vezica plina, insusirea posibilitatii de a retine sau amana mictiunea, stapanirea capacitatii de a urina la voluntar cand vezica este plina, realizarea actului mictional voluntar si in conditii in care vezica nu este complet plina (Bullock, Bibley, Whitaker, 1989).

Controlul voluntar al mictiunii apare la varste diferite. Majoritatea copiilor nu incep sa-si exercite controlul voluntar asupra mictiunii diurne inainte de 18-24 de luni, iar controlul nocturn nu apare net decat intre 2-3 ani. Chiar la copiii care au castigat controlul se pot observa uneori, inca 2-3 ani, accidentale mictiuni involuntare (mai ales daca au baut lichide mai multe, daca au fost foarte agitati sau preocupati de joaca), dar acestea se intampla foarte rar. Daca se produc mai des este vorba, probabil, o malformatie urinara. Mictiunea fiind un act constient, controlul constient poate sa intarzie (Bemrmam, Vaugham, Nelson, 1987).

Enurezisul primar este cel mai frecvent intalnit (75-80% din cazuri, dupa Paule 1969) (Bullock, 1989). Este definit ca o stare de neinsusire a controlului sfincterian, tulburarea fiind de la nastere, ca o continuare a perioadei fiziologice de incontinenta.

Enurezisul secundar apare dupa o perioada de cel putin un an (DSM IV, 1994), in care copilul a prezentat control sfincterian urinar. Enurezisul secundar este considerat a fi forma nevrotica (inclus in nevrozele posibil monosimptomatice ale scolarului mic, dupa unii autori), fiind expresia clinica a unor stari conflictuale ale copilului, care nu au fost neutralizate prin mobilizarea mecanismelor psihologice de aparare).

 Enurezisul nocturn apare in cursul somnului si se intalneste cel mai frecvent (60% din cazuri) (DSM IV). Punctul central al tulburarilor functionale care duc la lipsa de  “stapanire si control ’’ al sfincterelor intern si extern este vezica urinara, legata de rinichi prin uretere si care se continua la exterior prin uretra . Rolul vezicii urinare este de a acumula urina pana la o anumita limita (250-400 ml) si a o elimina periodic.

In mod normal, urina eliminata in timpul noptii reprezinta numai o treime din cea acumulata in 24 de ore. S-a constatat ca la copiii enuretici cantitatea cea mai mare de urina se elimina noaptea.  In plus, discontrolul sfincterian urinar nocturn pare sa fie intretinut de prezenta unor anomalii ale fundului vezical (aspect concav) similare cu al copilului de varsta mai mica.

Enurezisul diurn este prezent doar la 3% din cazuri. De cele mai multe ori enurezisul diurn nu presupune o golire completa a vezicii urinare, ci doar a unor cantitati mici. Copilul simte o placere deosebita in a-si declansa voit aceasta evacuare si in a o reprima de indata ce se produce (Stoudemire, 1990).

Forma mixta a enurezisului este intalnita la aproape 40% din totalul enureticilor.

In ceea ce priveste frecventa si ritmul mictiunilor involuntare, se disting:
enurezisul continuu – in care tulburarea este prezenta noapte de noapte si chiar de mai multe ori in intervalul dintre seara si dimineata.
enurezisul intermitent – daca noptile in care are emisiuni de urina alterneaza cu cele in care copilul nu se uda.
enurezisul periodic – care apare in salve grupate, despartite de intervale libere si relativ lungi.
enurezisul sporadic – apare din cand in cand, ca accident secundar si aparent intamplator (Milea, 1988)

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul de enurezis nocturn se pune pe baza datelor anamnestice, clinice, psihologice, electroencefalografice, numai dupa ce s-a exclus prezenta unui factor organic posibil declansator, sau suprapus (prin examenul sumar de urina, urocultura, examinari coproparazitologice repetate, glicemie, densitatea urinei, evaluarea capacitatii vezicale spontane, diureza diurna, nocturna si pe 24 de ore, iar unde contextul clinic sugereaza, examinari paraclinice pentru evidentierea eventualului substrat organic: cistourografie, ecografie, pielografie, urografie, etc.). Examinarile de laborator sunt individualizate in functie de problemele ridicate de fiecare caz in parte.

Conform DSM IV (1994), enurezisul poate fi o stare monosimptomatica sau poate fi asociat cu o paleta mai larga de tulburari emotionale si comportamentale. In ultimul caz, exista incertitudini privind mecanismele implicate in aceasta asociere. Problemele emotionale pot aparea ca o consecinta secundara a disconfortului sau stigmatului cauzat de enurezis, acesta putand fi si parte a altor tulburari psihiatrice.

Uneori atat enurezisul, cat si tulburarea emotional – comportamentala pot aparea simultan, datorita unor factori etiologici corelati. Nu exista nici o modalitate absoluta si neambigua de a decide intre aceste alternative pentru cazurile individuale, iar diagnosticul trebuie pus in functie de tipul de perturbare (enurezisul, sau problema emotional-comportamentala) care constituie problema principala.

 

 Psihiatrie infantila

dyfashion.ro

Lasa un comentariu