Masurarea obsesiilor



mycloset.ro

Desi la prima vedere decelarea si masurarea obsesiilor ar parea simpla, indivizii de acest fel avand un foarte bun “insight”, problema este destul de complicata din mai multe motive:

  • in ciuda prevalentei destul de ridicate in populatia generala nu toti indivizii cu obsesii se prezinta la psihiatru sau la medicul de medicina generala pentru acest tip de probleme,
  • este destul de dificil de a deosebi obsesiile “normale” de cele “patologice”;
  • obsesiile prezinta un spectru larg de comorbiditate, putandu-se asocia aproape cu toate tipurile de tulburarii psihice,
  • dificultatea evaluarii distorsiunilor cognitive care sustin tabloul clinic, lucru important pentru abordarea psihoterapeutica ulterioara a cazului.

Pana in 1984 tulburarea obsesiv compulsiva (TOC), pe atunci nevroza obsesiva, era considerata o boala rara si prevalenta ei in populatie era estimata in jurul valorii de 0,05% (Sason si colab. 1997). Dupa acel an, studiile populationale din SUA releva o prevalenta de 1.9-2.5%  in populatia generala. Aceeasi valoare a prevalentei a fost gasita si intr-un studiu cross-national pe patru continente (Weissman si colab, 1994).

Daca in prima jumatate a secolului XX boala era considerata ca netratabila, a doua parte a secolului a relevat existanta unor tratamente eficace, atat medicamentoase cat si nemedicamentoase. Problema care apare a fi foarte interesanta este ca indivizii cu tulburari obsesionale cauta foarte tarziu ajutorul medical. Astfel, desi debutul tulburarii este in general la varsta tanara, cautarea ajutorului medical se face dupa multi ani de la debut, in medie dupa aproximativ 10 ani, ca apoi sa mai fie un rastimp de 6 ani intre prezentarea la medic si diagnosticul corect (Hollander si colab. 1996).

Cu toate acestea, din totalul obsesivilor numai 34% din bolnavii se adreseaza la medic (Robins si colab. 1991) si doar unul din cinci a cautat ajutor la un medic specialist (Leon si colab. 1995). Intr-un studiu populational care a cuprins un numar de 2400 bolnavi cu TOC, carora li s-a trimis un chestionar privind evolutia si dizabilitatea bolii lor, s-a relevat ca doar 28% au cautat ajutor calificat. Din acestia 86% au primit psihoterapie, 81% terapie medicamentoasa cu inhibitori de recaptare a serotoninei, 38% consiliere, 29% tehnici de relaxare, 22% tratament medicamentos cu alti agenti precum antidepresive triciclice, benzodiazepine sau neuroleptice, 13% psihanaliza si 11% hipnoza (Hollander, 1995).

Intr-un recent studiu Canadian facut pe un esantion de 7.214 de indivizi recrutati din populatia generala, doar 22,4% sau in cifre absolute 172 subiecti au prezentat simptome obsesive, iar din acestia 80,2% indeplineau in intregime criteriile de OCD. Din acest procent doar 36,6% (63 subiecti) au mers la doctor sau la alt terapeut pentru tulburarile lor obsesionale (Mayerovitch si colab, 2003). Cei mai multi au avut si alte tulburari psihiatrice asociate (comorbiditate) precum depresie, fobie, tulburare anxioasa generalizata, uz de alcool si/sau droguri, tulburare de panica, schizofrenie, manie, tulburare posttraumatica de stres.

Intr-un recensamant intreprins pe o populatie de 8.580 subiecti din Anglia privitor la morbiditatea psihiatrica, autorii gasesc o prevalenta a TOC pentru o luna interval de 1,1%, comorbiditatea cea mai mare fiind cu depresia, anxietatea generalizata, agorafobia si tulburarea de panica si doar 56% din subiecti au cautat ajutor medical (Torres si colab. 2006).

Tulburarea obsesiv compulsiva se insoteste foarte frecvent de o serie de alte tulburari cu care imparte acelasi raspuns la terapie, varsta de debut, curs clinic si istorie familiala; impreuna ele alcatuind spectrul bolii obsesiv compulsive. Daca se ia in considerare tulburarile din spectrul obsesional, prevalenta lor in populatia generala ajunge la 10% (Hollander, 1993). Aceste tulburari din spectrul TOC ar fi: tulburarea dismorfica, depersonalizarea, tulburarile alimentare, hipocondria, sindromul La Touratte, coreea Sydenham, torticolisul, trichotillomania, kleptomania, si alte tulburari de impuls.

Depresia este tulburarea cu care tulburarea obsesionala se asociaza cel mai frecvent, in mai mult de 60% din cazuri, apoi urmeaza tulburarile anxioase de diferite tipuri, tulburarile alimentare, alcoolismul, schizofrenia si tulburarile bipolare (Sason si colab. 1997). Pe un esantion populational iranian imens de 25.180 subiecti, Mohammadi si colab. (2007) gasesc un numar de 444 indivizi cu tulburare obsesiva-compulsiva din care 157 (35,4%) avand comorbiditate cu alta tulburare psihiatrica; depresia s-a situat pe primul loc cu 14%, urmata de fobia simpla cu 10,8%, fobia sociala cu 8,1%, atacul de panica cu 6,5%, tulburarea anxioasa generalizata cu 5,2:, suicidul 5,0%, tulburarea bipolara 3,0%, schizofrenia cu 2,3%.

In situatia de astazi,  cand se considera ca gandurile obsesive sunt o experienta universala, separarea obsesiilor normale de cele patologice este un alt tip de problema pe care clinicianul trebuie sa o rezolve pentru face un diagnostic de calitate. Atat obsesiile “normale” cat si cele patologice impartasesc majoritatea criteriilor din definitia obsesiilor: “ganduri invazive, parazitare, repetitive, imagini sau impulsuri care sunt inacceptabile si/sau nedorite in fata carora individul cauta sa reziste…” (Rachman si Hodgson, 1980).

In studiul de referinta a lui Rachman si Da Silva (1978), pe baza unui anchete facute pe 6 profesionisti, se arata ca acestia sunt capabili sa deceleze obsesiile in general dar nu tot atat de bine pot deosebi obsesiile patologice de cele ale indivizilor normali. Ulterior s-a considerat ca problema este datorita faptului ca atat obsesile normale cat si cele patologice impartasesc acelasi continut si doar intensitatea, frecventa si interferenta cu functionarea individului le poate diferentia (Muris si colab. 1997) de unde si scorul mai mare a acestora din urma la instrumentele de masura.elefant.ro

In studii mai noi, care au folosit un esantion mai mare de specialisti, Rassin si Muris (2007) si Rassin si colab (2007) arata ca acestia pot deosebi cu destul de mare confidenta obsesiile normale de cele patologice dar nu au putut identifica exact cum (!): “diferentele dintre obsesiile normale si cele patologice au ceva mistic”. Astfel desi majoritatea indivizilor vor descrie gandurile, imaginile sau impulsurile lor ca fiind imorale, dezgustatoare, periculoase, amenintatoare, alarmante, inacceptabile si patologice si principalele teme ale acestora sunt agresiunea, sexul si blasfemia, exista o diferenta calitativa intre obsesiile normale si cele patologice in felul cum acestea sunt reprimate si interpretate.  Se pare ca adevarul este in ceea ce Rachman (1997) spunea ca numai in cazul obsesiilor patologice individul face interpretari eronate si bizare asupra gandurilor invazive carora le da o semnificatie amenintatoare, uneori catastrofica care face ca un lucru comun sa se transforme intr-un pericol deosebit. Obsesiile vor trai atata timp cat individul va da gandurilor lui o interpretare eronata, exagerata si amenintatoare.

O alta caracteristica care deosebeste obsesivii “normali” de cei patologici este ceea ce se numeste “fuziunea gand-actiune” (Shafran si colab. 1996):  credinta ca gandul poate influenta probabilitatea cu care evenimentul negativ apare sau credinta ca avand un gand inacceptabil, repugnant este echivalent moral cu transpunerea lui in practica. Acest proces de fuziune se bazeaza pe distorsiunile cognitive pe care obsesivul le are, printre care si sentimentul exagerat al responsabilitatii descris de Salkovskis (1985), sau altfel spus, a avea ganduri imorale este egal cu a fi imoral.

In general se poate spune ca, cu cat gandurile nedorite si intruzive se distanteaza de valorile morale acceptate de subiect, precum ganduri blasfemice sau cu caracter sexual aberant, cu atat mai repede duc la parazitarea masiva a individului cu tulburari secundare de functionare. Intelesul si valoarea pe care o da fiecare individ temelor, gandurilor sale obsesionale fac ca ele sa treaca pragul de la normal la patologic (Corcoran si Woody, 2008).

 

 

 

 

 

 

 

 

Ritualurile sunt alta componenta a TOC si implica repetarea actelor obsesive efectuate in aceiasi secventa de fiecare data. Efectuarea acestor ritualuri reduce anxietatea doar pe termen scurt. Ele se datoraza scaderii frenajului actelor normal motivate, precum spalatul pe maini, curatatul sau aranjatul si ordinea, inhibitie care in mod normal se asigura de circuitul cortico-striatal-palido-talamic (Rauch, 2007).

Ritualurile ca si gandurile obsesionale pot fisi ele normale si patologice si sunt sustinute de disfunctionalitatile sistemului de precautie-vigilitate care se activeaza cand individul trebuie sa faca fata unor amenintari adevarate sau ipotetice (Bayer si Lienard, 2008). Comportamentul ritualic este opus comportamentului rutinier din viata obismuita care este efectuat fara ca individul sa se gandeasca. Comportamentul ritualic este foarte controlat, rigid si orice inacuratete sau incompletitudine duce la anxietate.

Copii intre 2 si 7 ani care dezvolta ritualuri de ordine sau de spalat sau tatii care dupa nasterea copilului dezvolta ritualuri de evitare a ranirii noului nascut sunt exemple de comportamente ritualice care sunt considerate normale, nepatologice. Alte comportamente ritualice sunt cele legate de credinte si stereotipuri culturale precum cele religioase sau alte ceremonialuri transmise de-alungul generatiilor. Acest tip de ritualuri normale sunt secvente scurte care au ca scop scaderea anxietatii si descarcarea unei secvente motivationale automate, pe cand ritualurile din patologia obsesiva sunt sustinute si intretinute de necesitatea supresiei circularitatii gandurilor invazive si evitare a unui scenariu periculos.

Modelul cognitiv al obsesiilor presupune ca important este felul cum sunt interpretate si evaluate de subiect gandurile intruzive si nu de caracteristicile descriptive ale lor (Salkovskis, 1989). Acest model propune ca atunci cand apar ganduri intruzive, parazitare sau imagini, impulsuri si/sau dubii, ele sunt interpretate/evaluate ca indicand ca persoana este reponsabila pentru daunele personale sau ale altora. Aceasta conduce la cresterea anxietatii si la decizia de a se angaja in neutralizarea acestor pericole, neutralizare care se manifesta prin comportamene compulsive, de ex. cel de verificare sau de spalare ritualizata.

Aceasta evaluare si comportamentele de neutralizare fac ca perceperea pericolului si a responsabilitatii sa creasca si sa se autointretina. Dupa Salkovskis si colab (2000)  aceste evaluari negative amenintatoare sunt de fapt niste presupuneri invatate, niste presupozitii formate devreme pe parcursul dezvoltarii individuale si care sunt activate de un trigger asemanator celui care a dus la formarea lor. Astfel aparitia unui gand sau impuls intrusiv amenintator duce imediat la activarea credintelor referitor la propria responsabilitate fata de credintele, valorile si/sau persoanele de care este atasat ducand la o cascada de evaluari negative si eforturi imperative de prevenire si combatere. Astfel se activeaza un sistem de supraveghere a gandurilor si actiunilor intruzive cu scopul de a le tine deoparte si a nu le lasa sa antreneze constiinta si comportamentul motivat, in fond, a le neutraliza. Hiperactivarea sistemului de supraveghere a gandurilor amenintatoare, determinata de credinta in propria responsabilitate, tine treaza atentia individului si asta face ca gandurile intrusive sa nu se stinga si sa ramana active, vivide, devenind recurente si circulare (vezi schema din Fig. 2).

Procesul de supraveghere si cel de neutralizare a gandurilor intruzive, nedorite si parazitare sunt cele care face ca aceste ganduri sa ramana vii si sa devina dominante si obsesive; este pretul pe care individul il plateste ca sa fie sigur ca consecintele dezastroase ale acestor ganduri si presupuse actiuni nu se vor petrece niciodata (Prudon, 1999).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 2:  Modelul cognitiv al tulburarii obsesiv-compulsive (modificat dupa Salkovskis si colab. 2000)

Dupa congresul de terapie cognitiv comportamentala de la Copenhaga din 1995 s-a format un grup international de studiu care sa deceleze structura cognitiva care determina aparitia si mentinerea tulburarii obsesionale (Obsessive Compulsive Cognition Working Group, 1997).

Grupul a stabilit ca exista 6 distorsiuni cognitive ce sustin TOC:

i) responsabilitatea individuala crescuta, ii) importanta exagerata acordata gandului intruziv; iii) importanta excesiva acordata controlarii gandului intruziv; iv) supraevaluarea amenitarii; v) intoleranta la incertitudine si vi) perefectionismul.

Indivizii cu vulnerabilitate la TOC prezinta o sensibilitate crescuta fata de ganduri intruzive comparativ cu indivizii rezilienti, evaluarea lor este exagerata, negativa, antrenand responsabilitatea subiectului si obligatia de a reactiona in sensul apararii, prevenirii sau evitarii consecintelor pe baza credintelor disfunctionale precum ca: “daca ma gandesc la ceva rau si nu iau masuri de prevenire atunci probabilitatea de a se intampla este mai mare” si “sunt responsabil de a face ca lucrurile rele sa nu se produca”  (mecanismul de fuziune “ganduri-realitate”). Decelarea structurii cognitive si a atitudinilor disfunctionale care genereaza si sustin gandurile obsesionale este foarte mare pentru terapeut pentru ca ea va determina modul de abordare a subiectului in terapia psihologica.

O informatie exhaustiva si de calitate cititorul o poate obtine din monografia foarte recenta a Prof. Dr. Mircea Lazarescu despre tulburarea obsesiv compulsiva (Patologia obsesiv-compulsiva, Bucuresti: Editura Academiei 2008) si din lucrarea in curs de publicare: Mircea Lazarescu si Lucian Ile: Tulburarea obsesiv-compulsiva: Circumscriere, modele si interventii.

 

1. Scala de obsesie compulsie Yale-Brown (Yale-Brown Obsessive- Compulsive Scale – Y-BOCS)

Scala Y-BOCS a fost dezvoltata de Goodman si colab. (1989) pentru a masura severitatea simptomelor la pacientii diagnosticati cu TOC. Ea este un instrument destinat sa fie aplicat de un clinician cu experienta pentru ca desi scala se bazeaza pe raportarea subiectului, evaluarea finala se sprijina pe judecata clinica a intervievatorului. Autorii recomanda ca evaluare simptomelor sa se faca pentru ultima saptamana dar intervievatorul este liber sa aleaga si alt interval de timp.

Scala Y-BOCS este de fapt un interviu semi-structurat si prevede pentru fiecare item diferite intrebari care sa culeaga simptomul si un mod de scorare in cinci trepte (de la 0 la 4). Intervievatorul trebuie sa evalueze itemii in ordinea propusa de autori dar este liber sa puna si alte intrebari pe care le crede de cuviinta. Scala este impartita in doua parti: itemii de la 1 la 5 sunt pentru obsesii, cei de la 6 la 10 sunt itemii pentru compulsii, itemul 11 furnizeaza informatii despre “insight” (constiinta suferintei sau a bolii), itemii 12 – 16 evalueaza raspunsul subiectului la obsesii si compulsii, iar itemii 17 si 18 sint imprumutati din Clinical Global Impression Scale si furnizeaza o nota globala asupra severitatii si a ameliorarii. Ultimul item, 19 vizeaza gradul de confidenta a datelor obtinute prin aplicarea acestui instrument.

Scorul se calculeaza separat pentru fiecare subscala, pentru obsesii si pentru compulsii si un scor total care cumuleaza scorul subscalelor. Scorul total se poate intinde de la 0 la 40 iar pentru fiecare subscala de la 0 la 20. Un scor sub 8 este considerat normal, un scor peste 16 este luat ca si criteriu de includere in studiile psihofarmacologice iar un scor peste 25 este considerat a indica o tulburare obsesional-compulsiva serioasa (Goodman si colab.2000).

Inainte de administrarea scalei intervievatorul va prezenta subiectului modul de definire a obsesiilor si compulsiilor, da exemple de obsesii si compulsii si se va asigura ca subiectul are o viziune clara asupra celor ce va fi intrebat.  Autorii recomanda ca subiectul sa inteleaga modul de definire a obsesiilor astfel incat sa nu se preteze la confuzii cu simptome asemanatoare din fobia sociala sau din tulburarile de impuls.

In medie, administrarea scalei dureaza intre15-20 minute.

Autorii recomanda ca inainte de aplicarea scalei Y-BOCS sa se aplice Lista de Simptome Y-BOCs (Y-BOCS Symptom Checklist). Aceasta lista identifica obsesiile si compulsiile curente si odata identificate ele se trec pe lista simptomelor tinta (Y-BOCS Target Symptoms) si astfel atunci cand se va aplica scala, ea va tinti obsesiile si compulsiile curente. Checklist-ul de simptome, Lista simptomelor tinta si Scala Y-BOCS (versiunea 9-a din 1989) sunt prezentate in Anexale Nr. 1, 2 si 3.

Scala Y-BOCS prezinta o buna validitate atunci cand este comparata cu alte instrumente de evaluare a obsesiilor (Maudsley Obsessional Compulsive Inventory, Leyton Obsessional Inventory, Obsessive Thought Questionnaire, etc.) dar validitatea divergenta cu depresia nu este la fel de buna, deci nu discrimineaza bine indivizii care prezinta depresie; confidenta test-retest si cea intercotatori a fost excelenta (Woody si colab. 1995).

Este mai mult decat necesar sa ne intrebam daca obsesile si compulsiile contribuie separat sau deopotriva la severitatea TOC. McKay si colab. (1998) au intreprins un studiu pentru a determina structura factoriala a scalei Y-BOCS si au testat varianta cu un singur factor si cel cu doi, obsesii si compulsii separat. Ei au constatat ca modelul cu un singur factor, cand obsesiile si compulsiile sunt luate impreuna, evidentiaza bine severitatea tulburarii, dar numai modelul cu doi factori separa tulburarea de depresie si/sau anxietate. O analiza mai detaliata intreprind Deacon si Abramowitz (2005) care gasesc ca desi modelul cu doi factori se verifica, structura itemilor scalei ar trebui revizuita din cauza itemilor care evalueaza rezistenta fata de obsesii si fata de compulsii nu coreleaza cu scorul total al scalei. Autorii conchid ca structura scalei ar trebuie revizuita, desi scala este considerata ca fiind “standardul de aur” in masurarea tulburarii obsesiv-compulsive.

Exista si o forma a Y-BOCS pentru copii si una in care subiectul isi auto-evalueaza severitatea obsesiilor (“self-rating scale”).

2. Inventarul Padua (Padua Inventory – PI)

Inventarul Padua a fost dezvoltat de Sanavio (1988) pe un esantion din populatia generala. El este un instrument de autoraportare a severitatii simptomelor obsesive si compulsive. In forma originala, inventarul are 60 intrebari dar pentru a fi utilizat cu succes in clinica el a suferit unele modificari de-a lungul a doua vresiuni, versiunea cu 41 intrebari a lui van Oppen si colab. (1995) si cea cu 39 intrebari a lui Burns si colab (1996), numita si Padua Inventory-Washington State University Revision (PI-WSUR). Itemii au fost selectati din 200 de afirmatii care descriu plangerile bolnavilor cu tulburare obsesiv-compulsiva dupa criteriile din DSM-III.

In lucrarea de fata se va prezenta versiunea cu 39 intrebari pentru ca ea are calitati psihometrice bune si este usor de aplicat (Anexa Nr. 4). Prin analiza factoriala s-a evidentiat ca scala deceleaza obsesiile de contaminare, ruminatiile, verificarile si obsesiile de a pierde controlul asupra actiunilor proprii. S-au eliminat intrebarile care evaluau obsesiile si ingrijorarea in acelasi mod.

Subiectul este invitat sa raspunda la intrebari evaluand perturbarea asociata fiecarui simptom obsesiv-compulsiv pe o scala cu 5 ancore, de la 0 la 4. Scorul scalei se calculeaza adunand laolalta valoarea data fiecarei intrebari. Pe un numar de 2970 subiecti Burns si colab (1996) gasesc un scor mediu de 54,93 cu o deviatie standard de 16,72. Compozitia factoriala a PI-WSUR arata ca intrebarile se grupeaza in cinci factori care au generat tot atatea subscale pe care autorii le-au denumit: subscala obsesiilor de contaminare si compulsiile de spalare, subscala compulsiilor de imbracare si aranjare, subscala compulsiilor de verificare, subscala gandurilor obsesionale de ranire a propriei persoane sau a altora.

Analiza de validitate discriminativa facuta concurent cu Penn State Worry Questionnaire arata ca scala reuseste sa discrimineze obsesiile de ingrijorarea patologica. La fel scala prezinta o buna confidenta test-retest ceea ce tradeaza stabilitatea instrumentului de-alungul evaluarilor repetate.

PI-WSUR nu este un instrument diagnostic, ci doar un mod de evaluare a prezentei si severitatii simptomelor obsesiv-compulsive. Instrumentul are suficienta sensitivitate la schimbare incat sa poata fi folosit cu succes si la evaluarea progresului in terapie. El este mai apreciat in clinica decat Maudsley Obsessional-Compulsive Questionnare (Hodgson si Rachman, 1977) care nu poate furniza un scor al severitatii, simptomele fiind evaluate doar calitativ cu  DA sau NU.  Versiunea originala cu 60 itemi se poate obtine de la autorul acestei carti prin solicitare directa.

3. Inventarul de obsesii si compulsii a lui Foa (Foa Obsessive- Compulsive Inventory)

Foa si colab. (1998) de la Universitatea din Pennsylvania fac o trecere in revista a instrumentelor deja existente de evaluare a simptomelor obsesive si compulsive si constata ca acestea prezinta unele limitari care impun aparitia unui nou instrument.  Ei considera ca scala de obsesii Yale-Brown (Y-BOCS) contine doar un nucleu de 10 simptome pe baza carora se calculeaza timpul consumat cu simptomele, rezistenta fata de ele, interferenta cu viata subiectului, controlul si cat de suparatoare sunt (distresul). In ciuda bunelor proprietati psihometrice pe care le are scala este greu de aplicat si necesita un personal calificat, informatia neputand fi obtinuta decat aplicand ckecklist-ul Y-BOCS.

Inventarul Leyton pentru obsesii (Leyton Obsessional Inventory, Cooper, 1970) prezinta o buna validitate discriminativa si confidenta test-retest, dar itemii au fost dezvoltati pe baza intervievarii unei populatii non-clinice iar procedura de aplicare este destul de greoaie incumband selectarea de mai multe ori a intrebarilor care sunt plasate pe niste cartonase si punerea lor in diferite teancuri.

Compulsive Activity Interview Checklist a fost dezvoltat de Marks si colab. (1977) si prezinta mai multe variante din care una sub forma de chestionar cu 38 intrebari, dar instrumentul se adreseaza mai mult compulsiilor dacat obsesiilor.

Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory creat de Hodgson si Rachman (1977) nu furnizeaza decat o apreciere calitativa a prezentei obsesiilor si compulsiilor pe baza evaluarii prezentei acestora dintr-o colectie de 30 simptome. Cu toate acestea simptomele sunt grupate in patru scale si astfel se poate decela obsesiile si compulsiile de spalare, verificare, lentoare si dubiu.

Inventarul Padua (Sanavio, 1988), prezentat mai sus,  reuseste sa deceleze obsesiv- compulsivii de indivizii cu alte afectiuni anxioase sau cu depresie, dar inventarul nu contine alte obsesii si compulsii importante precum neutralizarea sau colectionarismul.

Obsessive Thought Checklist (Cottraux, 1989) este doar un inventar cu 28 itemi privind doar obsesiile care sunt grupate in doi factori: perfectionism si responsabilitate exagerata; toate acestea arata limitarile acestui instrument.

Pe baza acestei analize, Foa si colab (1998) incearca sa construiasca un alt instrument care sa raspunde la urmatoarele cerinte: i) sa fie un instrument comprehensiv, general si detaliat,  ii) sa cuprinda heterogenitatea obsesiilor si compulsiilor, iii) sa permita cotarea severitatii pe o plaja mai larga decat la alte instrumente, iv) sa poate sa fie aplicat atat pe populatia clinica cat si pe populatia generala.

Instrumentul cuprinde 42 itemi ce reflecta simptomele tulburarii obsesiv compulsive din DSM-IV, itemi grupati in 7 subscale: subscala spalare cu 8 itemi, subscala verificare cu 9 itemi, subscala dubiu cu 3 itemi, subscala ordine cu 5 itemi, subscala obsesii cu 8 itemi, subscala colectare cu 3 itemi si subscala neutralizare mentala cu 6 itemi. Fiecare item este evaluat pe o scara Likert cu 5 ancore (de la 0 la 4) referitor la frecventa aparitiei obsesiilor si compulsiilor si la necazul provocat de acestea; evaluarea lor separata se bazeaza pe presupunerea ca aceste dimensiuni sunt complementare si nu coreleaza una cu alta.

Autorii au prezentat rezultate care atesta o buna validitate discriminativa intre grupe de pacienti cu diagnostice diferite sau intre diferite instrumente de evaluare si o buna stabilitate test-retest la 4 saptamani interval. Mai recent Simonds si colab (2002) verifica proprietatile scalei pe un grup de studenti si constata din nou excelentele calitati psihometrice ale ei.

Dupa Foa si colab. (2002) scala este reprezinta un progres substantial fata de alte scale de auto-evaluare pentru ca cuprinde un larg evantai de simptome, permite evaluarea nuantata a severitatii si poate fi administrata oricarui grup populational. Cu toate acestea autori au incercat sa o rafineze, au eliminat unele intrebari redundante si au facut o versiune scurta, cu 18 itemi, iar dupa o analiza factoriala repetata autorii au ales doar trei itemi pentru fiecare subscala. Apoi ei au facut o analiza ROC (receiving operating characteristics) care a generat un scor prag care reprezinta punctul in care senzitivitatea cea mai mare se intalneste cu sensibilitatea cea mai ridicata. Severitatea ramane sa fie evaluata pe aceeasi scala Likert ca la versiunea lunga. Versiune scurta este cea care va fi prezentata in aceasta lucrare (vezi Anexa Nr. 5).

4. Inventarul Penn de Scrupulozitate (Penn Inventory of Scrupulosity- PIOS)

In cercetarea de teren (field trial) care a stat la baza versiunii DSM-IV obsesiile cu tema religioasa, precum dubiul peresistent asupra pacatului, sacrilegiului si devotiunii si dorinta irezistibila de a face o activitate religioasa de izbavire (rugaciune, facerea de semne si ritualuri religioase, etc.) au reprezentat cea de a cincea tema de obsesii in ordinea frecventei dupa obsesiile de contaminare, agresiune, simetrie si preocupari somatice (Foa si colab. 1995). Summerfeldt si colab. (1998) gasesc o prevalente de 24,2% a obsesiilor cu caracter religios.

Conform teoriei cognitive a obsesiilor, persoanele cu scrupulozitate religioasa/morala sunt inclinate de a avea ganduri intruzive cu tematica religioasa/morala, ganduri care sunt interpretate inadecvat ca avand consecinte catastrofice pentru subiect sau pentru persoanele dragi lui ducand astfel la anxietate si distres. Subiectul cauta sa reduca distresul si se angajeaza in diferite actiuni care sa neutralizeze gandul intrusiv religios despre pacat si actiuni lipsite de moralitate. Efortul de a neutraliza gandurile intrusive are un efect paradoxal pentru ca in loc sa usureze subiectul nu face altceva decat sa creasca frecventa gandului obsedant intensificand gradul de anxietate. Astfel de persoane “scrupuloase” traiesc un sentiment de vinovatie si ingrijorare morala care se elibereaza temporar facand diferite acte sau ritualiri cu caracter religios.

Abramowitz si colab. (2002)  construiesc o scala de evaluare a obsesiilor persoanelor scrupuloase numita Inventarul Penn al scrupulozitatii. Ei au generat un “pool”de 77 idei obsesionale cu caracter religios pe baza intervievarii mai multor pacienti. Pe baza lor au facut o prima versiune a unui chiestionar si l-au aplicat la un lot de 215 subiecti.

Dupa o prima analiza a distributiei raspunsurilor au ramas doar 43 intrebari, iar dupa calcularea consistentei interne a scalei au ramas 19 itemi. Analiza factoriala a dat o solutie cu doi factori usor interpretabili si care justifica varianta raspunsurilor:  frica de pacat (12 itemi) si frica de Dumnezeu si de pedeapsa (7 itemi). Aceste doua subscale prezinta o buna consistenta interna si corelatie intre itemi. Prin evaluarea a 197 subiecti cu instrumente concurente, scala PIOS a aratat o validitate convergenta si discriminanta foarte buna ceea ce arata ca ea masoara intr-adevar obsesiile religoase si discrimineaza subiectii anxiosi sau depresivi de cei obsesivi.

Foarte recent, Olatunji si colab. (2007) confirma solutia cu doi factori ai scalei PIOS si gasesc patru item redundanti care ar putea fi eliminati si ar rezulta o scala cu 15 itemi. Ei gasesc si o corelatie puternica intre obsesiile religioase si obsesiile in general, precum obsesiile de spalat si ordine sau colectionarism. In anexa Nr. 6 este prezentata versiunea PIOS cu 19 itemi. Scala furnizeaza un scor total format din suma scorului itemilor pe o scala Likert cu 5 trepte si un scor pentru fiecare subscala. In studiul initial al autorilor scorul mediu total pentru scala PIOS a fost de 18.98 ± 11,66 iar la scala frica de pacat 12,85 ± 7,62 si la scala frica de Dumnezeu 6,12 ± 4,89.

 5. Chestionarul interpretarii responsabilitatii (Responsibility Interpretations Questionnaire -RIQ) si Scala atitudinii de responsabilitate (Responsibility Attitude Scale -RAS)

Conform teoriei cognitive a depresiilor, gandurile intruzive sunt nocive in masura in care acestea sunt interpretate ca inacceptabile antrenand negarea valorilor morale sau religioase sau protectia personala sau a celor dragi. Important nu este cum aceste ganduri sunt conceptualizate, ci felul in care acestea sunt interpretate si evaluate, respectiv valoarea pe care individul o da acestor ganduri. In functie de aceasta interpretare/evaluare individul va cauta sau nu, sa le supravegheze si neutralizeze si astfel va declansa sistemul de permanentizare a lui, gandurile devenind obsesionale in masura in care ele sunt din ce in ce mai “monitorizate” (Freeston si colab.1996).

In acest context devine evident ca credintele subiectului, deja setate cu multi ani inainte, reprezinta vulnerabilitatea pe care se aseaza tulburarea obsesiv-compulsiva, credintele subiectului fiind filtrul dupa care gandurile intruzive sunt interpretate si evaluate. Individul cu aceasta vulnerabilitate cognitiva se va face responsabil de aparitia acestor ganduri care reprezinta tot atatea pericole fizice sau morale si din cauza procesului de fuziune gand-realitate crede ca a gandi este totuna cu a se intampla.

Originea acestor evaluari negative se afla in procesul de invatare a unor presupozitii in conditiile efortului de adaptare la unele evenimente de viata din anii formarii schemelor cognitive. Pe baza acestor presupozitii individul cauta sa interpreteze atat realitatea cat si gandurile proprii. Indivizii vulnerabili la obsesii prezinta o “hiperinflatie a propriei responsabilitati” ca presupozitie cognitiva de baza, comparativ cu oamenii obisnuiti (Freeston si colab. 1993).

Asumarea responsabilitatii gandurilor proprii nedorite si a riscului incumbat de aceasta se etaleaza pe doua nivele: presupozitiile responsabilitatii, respectiv atitudinea responsabila a subiectului fata de actele sale si interpretarea responsabilitatii, respectiv cat de sever si daunatoare ar fi actele si pacatele sale si asumarea responsabilitatii proprii fata probabilitatea, influenta si severitatea consecintelor si daunelor.

Salkovskis si colab. (2000) dezvolta aceasta teorie si incearca sa identifice cele doua paliere prin construirea a doua instrumente separate: unul pentru evaluarea responsabilitatii, respectiv a identificarii interpretarilor pe care un individ le da ganduruilor lui intruzive si altul pentru evaluarea atitudinilor, presupozitiile individuale care duc la tendinta de asumare a responsabilitatii intr-o situatie data, de ex. intr-o situatie ce implica dubiul. Aceste doua instrumente au fost construite pa baza testarii a 83 indivizi cu TOC, 48 cu alte tulburari anxioase si 218 subiecti indemni.

Scala atitudinii de responsabilitate  (RAS) este un chestionar cu 26 intrebari care evalueaza credintele generale relativ la responsabilitate si care reflecta atitudinile si credintele generale caracteristice indivizilor predispusi in a-si asuma responsabilitatea pentru daunele provocate altora. Prin constructie ea se aseamana cu Dysfunctional Attitude Scale construita de Weissman si Beck pentru evaluarea schemelor cognitive in depresie (Beck si colab. 1991) si subiectul este rugat sa decida cat de caracteristic este o atitudine oarecare pentru felul in care el vede lucrurile in majoritatea timpului. Evaluarea fiecarei atitudini este facuta pe o scala Likert cu 7 ancore de la “acord total” la “dezacord total” (vezi anexa Nr. 7)

Chestionarul interpretarii responsabilitatii (RIQ) este un instrument cu 22 intrebari care evalueaza frecventa credintelor in cazul unei interpretari specifice gandurilor intrusive despre o posibila dauna. Constructia scalei este imprumutata din chestionarul Chambless Agoraphobic Cognitions Scale (Chambless si colab. 1984) evaluand felul cum individul reactioneaza la gandurile intruzive avute in ultimele doua saptamani. Este evaluata mai intai frecventa gandurilor intruzive si felul cum interpreteaza gandurile avute cel mai frecvent, iar in partea doua sunt evaluate credintele despre responsabilitatea individuala fata de continutul acestor ganduri intruzive (vezi Anexa Nr. 8).

Analiza de validitate concurentiala si de confidenta  test-retest arata ca ambele instrumente au calitati psihometrice care sa le faca valabile pentru practica clinica; instrumentele prezinta si o buna specificitate pentru decelarea subiectilor cu tulburare obsesiv-compulsiva.

 

 

Fragment din Masurarea Sanatatii Mentale – Radu Vrasti

astratex.ro

Lasa un comentariu